Dans le but d'assurer un meilleur service, la MSA de la Corse met à disposition des professionnels de santé ce formulaire en ligne, à compléter en cas de demande sur un remboursement en tiers payant. (Pièces jointes à envoyer par e-mail, voir adresse à droite)
Objet de la demande Part sécurité sociale uniquement part sécurité sociale + part complémentaire part complémentaire uniquement
Ce champ est obligatoire.
Votre nom (obligatoire)
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Votre numéro ADELI ou FINESS (obligatoire)
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Votre adresse mail (obligatoire)
Votre téléphone
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Numéro de Sécurité sociale de l'assuré ( obligatoire)
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Nom et prénom de l'assuré ( obligatoire)
Nom et prénom du bénéficiaire ( si différent de l'assuré)
Date de naissance du bénéficiaire
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Date des soins ( obligatoire)
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Mode de facturation Télétransmission Feuille de soins papier
Télétransmission : préciser le n° de lot, de facture et date de télétransmission
Feuille de soins papier : préciser la date d'envoi
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Précisions relatives aux factures concernées
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